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Conséquences post natales et pédiatriques de la césarienne

, 08:25

auteur : A. Paupe, Médecin-Pédiatre

Au fil des ans, le taux de césariennes s’est élevé régulièrement ; il est passé notamment aux Etats-Unis de 21 % à 31 % entre 1996 et 2006. En France, on estime qu’en moyenne, une femme sur cinq accouche de cette façon. Cette augmentation est liée en grande partie à l’amélioration de la qualité de la surveillance des grossesses et du dépistage ante natal de problèmes fœtaux ; elle évite ainsi les conséquences fâcheuses de problèmes liés à une présentation fœtale anormale, à un excès pondéral fœtal (macrosomie) ou encore les répercussions d’un défaut d’oxygénation (anoxie) avant et au moment de la naissance, préjudiciables pour le nouveau-né d’emblée et plus tard. Sur un plan juridique, il est vrai qu’elles garantissent sans doute une plus grande sécurité et un moindre risque pour le nouveau-né mais aussi pour l’obstétricien ce qui explique en grande partie cette augmentation aux Etats-Unis.

Les principales indications d’une césarienne sont d’une part les causes maternelles: une pré-éclampsie sévère (hypertension), un diabète mal équilibré, une chorio-amniotite (infection du placenta et des membranes amniotiques) ou un placenta praevia (mauvaise insertion responsable d’hémorragies) et d’autre part les causes fœtales: un retard de croissance intra-utérin sévère, une malformation contrindiquant un accouchement par voie basse, une macrosomie, une stagnation de la dilatation en cours de travail ou la survenue d’un défaut d’oxygénation fœtal avéré. Certaines sont réalisées en urgence pour ces raisons; d’autres à l’inverse sont programmées en dehors du travail, au « meilleur moment médical » pour la mère et son nouveau-né ou parfois même par convenance personnelle entre l’obstétricien et sa patiente dans le cas d’un utérus cicatriciel par exemple (après une ou plusieurs césariennes).

Mais si elles apportent en théorie des garanties de sécurité, elles ne sont pas totalement dénuées de risques ni pour la mère: rupture utérine ou placenta accreta (insertion anormale du placenta dans l’utérus) à l’occasion de grossesses ultérieures ni néonatales: problèmes respiratoires précoces parfois sous-estimés en termes de fréquence et de gravité. Il semble également qu’elles soient pourvoyeuses de problèmes plus tardifs pour l’enfant.


photographe : Jacob Aue Sobol

Conséquences respiratoires néonatales
L’accouchement par césarienne augmente le risque de complications respiratoires à la naissance même chez les nouveau-nés à terme. Parmi ces conséquences immédiates, on peut mentionner l’effet sur la ventilation du nouveau-né d’une imprégnation fœtale par des produits anesthésiques après une anesthésie générale devenue plus rare; elle est parfois responsable d’une respiration irrégulière comportant des épisodes d’hypoventilation et de pauses respiratoires rapidement résolutifs le plus souvent spontanément. La survenue d’une détresse respiratoire pose davantage de problèmes même si la grande majorité d’entre elles est bénigne et évolue favorablement. Une étude scandinave de 2007 retrouve chez plus de 30.000 nouveau-nés, un taux de détresses respiratoires de 4,2 % en cas de césarienne programmée versus 1,5 % en cas de naissance par voie basse. Une autre plus ancienne en 1995, retrouve sur un nombre presque identique d’enfants à terme, deux fois plus de détresses respiratoires chez des nouveau-nés nés par césarienne pendant le travail versus nés par voie basse et 6 fois plus en cas de césarienne programmée versus nés par voie basse.
D’autres travaux ont montré l’influence du terme de naissance sur leur incidence. Une étude en particulier a montré un taux de 7,4 % à 37 semaines versus 1,78 % à 39 semaines. Cela montre le rôle essentiel de deux éléments: d’une part le terme de naissance qu’il faut respecter au mieux sauf urgence imprévue et d’autre part la mise en route du travail avant l’extraction. En effet, la césarienne perturbe l’adaptation cardio-respiratoire à la naissance lors du passage à la vie extra-utérine si celle-ci est effectuée avant le début du travail. Celui-ci entraîne une sécrétion de catécholamines (hormones du stress) et de corticoïdes qui favorisent la résorption du liquide pulmonaire présent à l’intérieur des poumons et la sécrétion de surfactant nécessaire à la maturation des poumons. En l’absence de travail, les conséquences de ce dysfonctionnement hormonal peuvent avoir des répercussions respiratoires de gravité variable d’autant plus que la césarienne ne permet pas la compression thoracique par la filière génitale qui participe aussi à cette résorption. Même si cette atteinte pulmonaire évolue le plus souvent favorablement, elle nécessite souvent un transfert en réanimation souvent mal vécu à juste titre par les parents; or, celui-ci peut être évité en partie si l’on attend le terme de 39 semaines date à partir de laquelle le taux de détresses respiratoires diminue nettement ainsi que le déclenchement du travail si les conditions le permettent. D’autres conséquences de la césarienne sur le nouveau-né ont été aussi rapportées. On connait depuis longtemps l’importance de la mise en place précoce du lien mère-enfant; mais celui-ci n’est pas toujours respecté avec ce mode d’accouchement puisque la mère et son nouveau-né sont séparés pendant les premières heures qui suivent la naissance. Des travaux ont montré d’autre part qu’il existait une plus grande sensibilité à la douleur et une moins bonne protection du nouveau-né vis-à-vis de celle-ci en cas d’accouchement par césarienne. Ce phénomène serait lié à l’augmentation massive du taux maternel d’ocytocine pendant l’accouchement par voie basse. Cette hormone qui agit sur les contractions utérines et l’allaitement, favorise aussi un attachement fort et immédiat de la mère à son enfant et a un rôle euphorisant qui aide au développement de la relation. Elle a aussi un effet antalgique puissant. Cette protection durerait plusieurs heures.

Conséquences tardives
Depuis quelques années, l’accent a été mis sur un lien possible entre l’accouchement par césarienne et la survenue dans la petite enfance de manifestations asthmatiques et allergiques. Une modification de la flore digestive et une différence de qualité des défenses immunitaires de ces enfants par rapport à ceux nés par voie basse seraient en jeu. Une méta-analyse réalisée en 2008 portant sur 23 études retrouve un risque d’asthme multiplié par 1,2 dans cette population. Une autre étude en 2009 relève dans ce cas à l’âge de huit ans un risque d’asthme multiplié par 1,79. Mais le lien entre détresse respiratoire néonatale plus fréquente et surtout si elle est sévère et risque ultérieur d’asthme est possiblement en cause aussi. L’enfance n’est d’ailleurs pas la seule concernée puisqu’une étude finlandaise a signalé que les sujets nés par césarienne ont souffert trois fois plus d’asthme à l’âge adulte que les autres.
D’autres types d’allergies ont été rapportés. Une méta-analyse portant sur 7 études en 2008 retrouverait un risque de rhinite allergique multiplié par 1,23. Deux autres avancent pour leur part que le risque d’allergie alimentaire serait multiplié respectivement par 4 pour l’œuf et par 1,18 pour le lait de vache. La qualité de la flore intestinale néonatale joue certainement un rôle déterminant dans la survenue de ces phénomènes. L’intestin du fœtus sain est classiquement stérile dans des conditions normales. A la naissance, les bactéries d’origine maternelle et environnementale colonisent le tube digestif du nouveau-né. En cas d’accouchement par voie basse, le contact se fait avec la flore maternelle, vaginale (lactobacilles) et surtout fécale (entérobactéries et bifidobactéries). Lors d’une césarienne, cette colonisation se fait à partir de bactéries différentes, environnementales et cutanées (entérocoques, entérobactéries, staphylocoques epidermidis) moins adaptées au tube digestif et responsables d’une modification du développement du système immunitaire du nouveau-né. Un autre élément important peut aussi jouer un rôle dans la mise en place de la flore intestinale du nouveau-né à savoir le retard à la mise en place de l’allaitement maternel en cas de césarienne, le lait maternel étant aussi à l’origine d’une stimulation de la flore intestinale.

Conséquences à plus long terme
Plus récemment, quelques travaux mentionnent un lien possible entre la césarienne et la survenue d’un surpoids dans l’enfance avec selon certains, un risque deux fois plus élevé par rapport à une naissance par voie basse. Une étude de 2012 a montré un taux de surpoids de 15,7 % (44 sur 284) à l’âge de trois ans chez des enfants nés par césarienne versus 7,5 % (72 sur 911) chez ceux nés par voie basse. Pour d’autres, le surpoids noté dans la petite enfance n’est pas associé à une élévation du taux d’obésité après l’adolescence. L’hypothèse suggérée serait qu’une moins bonne assimilation des aliments gras et sucrés par une flore intestinale moins adaptée au tube digestif après une césarienne serait à l’origine d’un surpoids. Certains évoquent aussi le rôle possible de l’antibiothérapie maternelle pré-opératoire et néonatale pour perturber la flore intestinale néonatale. Tous ces résultats et toutes ces hypothèses doivent néanmoins être interprétés avec prudence et devraient être étayés par d’autres études car des facteurs environnementaux peuvent aussi agir.
Pour certains enfin, le retard de la mise en place du lien mère-enfant évoqué précédemment et de l’allaitement ont été rapportés comme étant potentiellement à l’origine de troubles du caractère et du comportement. Une étude épidémiologique suédoise inquiétante montre une incidence de l’autisme plus élevée chez les enfants nés par césarienne mais le facteur obstétrical n’est pas seul en cause et il est clair que d’autres éléments entrent aussi en compte: l’environnement maternel, une anoxie néonatale, une composante génétique. Une autre étude, australienne a révélé qu’une césarienne programmée multipliait par plus de deux fois ce risque et la césarienne en urgence par une fois et demie mais là encore d’autres facteurs sont aussi impliqués. L’explication suggérée part du principe que la capacité affective de la mère au moment de la naissance est indispensable à l’équilibre de l’enfant et à son aptitude relationnelle par la suite. Ainsi toute perturbation des processus physiologiques provoquée par le choc d’une césarienne ou l’anesthésie voire l’éloignement lorsque le nouveau-né est hospitalisé en réanimation, peut retentir sur la disponibilité de la mère vis-à-vis de son enfant et pourrait donc rendre ce lien plus difficile.
Enfin, quant au fait que la césarienne pourrait être à l’origine d’une augmentation de l’incidence de certaines pathologies « immunologiques » telles que le diabète ou la maladie cœliaque en faisant aussi intervenir une modification de la flore intestinale et de la réponse immunitaire, il demande clairement à être étayé par des études de grande envergure.

En conclusion, les progrès de l’obstétrique ont conduit à donner à la césarienne une place importante et indispensable pour faciliter la prise en charge du nouveau-né et sa survie dans de bonnes conditions. Elle ne doit pas pour autant être considérée comme un acte banal et les conséquences décrites reposent sur des données physiopathologiques réelles. La survenue d’une détresse respiratoire à la naissance demeure une éventualité non négligeable qui devrait inciter les obstétriciens à intervenir le plus tard possible après 39 semaines en cas de « césarienne non urgente ». Toutefois, les liens supposés, rapportés avec certaines pathologies tardives restent encore imprécis et théoriques et demanderaient à être confirmés et expliqués de façon rationnelle. Si l’indication d’une césarienne pour raison maternelle ou fœtale en urgence ne souffre aucune contestation, tout ceci devrait être pris en compte et discuté lorsqu’il s’agit d’une intervention pour convenance maternelle et de façon à proposer si possible un accouchement par voie basse même après une première césarienne si les conditions le permettent bien sûr.


photographie : Malgorzata Siemieniako

Billet d’humeur : arthrose et douleurs

, 05:39

Vous avez mal au dos, votre médecin vous fait passer quantité de radios, scanner et IRM, avant de conclure comme s’il avait fait la découverte du siècle : « Pas étonnant que vous ayez mal. Vous souffrez d’arthrose ! ».
Suffit les fadaises !
Il est largement démontré que le mal n’est jamais proportionnel au tableau radio *. Certains patients sont remplis d’arthrose et ne souffrent pas pour autant, d’autres n’en ont pas ou peu, et souffrent beaucoup. C’est la clinique qui conclut, pas la radio !!!

La radio donne seulement l’âge de la colonne !

Nous pouvons en effet avoir une colonne plus vieille que nous. Dans ce cas il faudra la ménager d’autant. Ce n’est pas grave, d’autant que c’est le déconditionnement à l’effort qui fait souffrir. Et la peur de se bloquer en faisant un « faux mouvement » en est souvent la cause.
J’ai amplement traité le sujet dans mes livres. N’hésitez pas à vous y référer !

  • Arthrose lombaire et lombalgie. Jean Pierre Valat, Sylvie Rozenberg. Revue du rhumatisme, monographies. Février 2011. Vol.78 – N°1 P.19

Le dos, encore lui : petite piqûre de rappel !!!

, 14:59

Le dos ! Voilà un sujet délicat entre tous que j’ai abordé à maintes reprises dans différents billets et ouvrages. Le dernier de mes livres s’y rapportant était : « Mal de dos : vérités et mensonges », il y a eu également : « Le dos de la femme enceinte » et « Le dos du Gay ».

Il faut savoir qu’en général, radios, IRM, scanner, prescrits (à l’excès), ne donnent pas l’origine du mal de dos commun, seulement l’âge de la colonne (à savoir, si elle est prématurément usée). Ces examens permettent surtout de détecter éventuellement un mal plus sournois comme une tumeur.

En général un MK (Masseur-Kiné) tout juste sorti de l’école n’a pas les aptitudes suffisantes pour traiter efficacement un lumbago, une lombalgie chronique ou une lombo-sciatalgie commune, c’est à dire, ce « mal du siècle » qui ne tue certes pas mais qui empoisonne la vie de la grande majorité des gens. Entre parenthèses, des squelettes du néolithique ont trahi des traces d’arthrose. Nos ancêtres souffraient déjà du dos. Ce n’est donc pas le « mal du siècle » comme l’affirmait Maigne. Encore un mythe qui s’effondre !

Un étudiant kiné sortant de l’école n’a de chances d’avoir vu quelques lombalgiques qu’en post opératoire ou en cabinet sans y toucher vraiment. En tous cas pas plus de quatre ou cinq durant toute sa formation. Disons le tout net, il faut beaucoup d’expérience, de cette « bouteille » qui rend finaud, pour décrypter cette énigme qu’est la rachialgie commune d’autant que le psychisme est toujours atteint. A cela s’ajoute qu’en son âme et conscience aucun médecin ne sera jamais certain d’avoir posé un diagnostic infaillible. Les origines du mal sont innombrables et s’enchevêtrent de telle manière qu’on est aisément perdu.

La Haute Autorité de Santé qui est l’un des organismes de référence de notre profession, préconise un reconditionnement physique. Le MK doit choisir un programme d’exercices appropriés préservant la lordose lombaire physiologique (creux des reins). Mais ça n’est pas aussi simple. Il ne suffit pas de bouger il faut retrouver le goût de bouger, sinon ça ne marche pas ! Le massage, s’il fait l’unanimité pour son côté agréable, n’a pas d’effet bénéfique reconnu sur la cause du mal.

La physiothérapie antalgique à base de chaleur, ultrasons, ondes de chocs, les courants électriques de basses fréquences (qui sont préconisés en traitement d’appoint) non plus. Ca permet de prendre moins de médicaments antalgiques (anti-douleurs).

Les abdominaux ne doivent pas être renforcés d’autant que les « barres de chocolat » augmentent les pressions dans le bas du dos sur les vertèbres (lombo-sacrées), donc les douleurs. Il faut plutôt renforcer les muscles postérieurs (entre les omoplates et dessous) très affaiblis (pratiquer le gainage est la meilleure solution : tout doit travailler ensemble harmonieusement). Hélas en général la revendication première du patient est de voir ses douleurs cesser au plus tôt sans rien changer à ses mauvaises habitudes. Pour ma part j’ai soigné dans ma carrière bon nombre de médecins qui affichaient la même volonté : ne plus avoir mal sur l’instant et c’est tout ; quant-aux exercices bien entendu, ils n’avaient pas le temps (comme leurs patients). La plupart des gens rechignent à pratiquer régulièrement une quelconque gymnastique. Impossible de les convaincre que c’est un bien nécessaire. Ils cherchent le traitement miracle qui les guérira sans effort. Peine perdue.

Prévention ?

Contrairement aux idées reçues la lombalgie (mal aux reins) n’est pas liée à une mauvaise posture ou a un surmenage qui entrainerait une lésion, puis des douleurs. Il n’y a pas de corrélation entre douleurs et incapacité fonctionnelle, ni entre incapacité fonctionnelle et inaptitude au travail.

Bien entendu prévenir vaut toujours mieux que guérir, mais la plupart du temps on se bloque sans le moindre effort. De plus quand on a mal, le réflexe : ‘genoux pliés avec le dos bien droit’ s’impose à l’évidence parce qu’on ne peut pas faire autrement. Passer donc de longues heures à expliquer au patient comment ménager sa colonne dans les activités de la vie quotidienne ne sert pas à grand-chose. Mieux vaut diminuer les contraintes et la fatigabilité au travail. Les facteurs psychologiques et sociologiques sont aussi importants que les facteurs physiques. Le contexte professionnel est aussi à prendre en compte. Un patient qui «en a plein le dos» de son boulot peut même saisir ce prétexte pour réclamer une mutation, un emploi adapté, qu’il n’aurait pas obtenu autrement.

Un sommeil réparateur a un effet myorelaxant et antalgique (muscle détendu et douleur diminuée). Si on dort mal, il y a augmentation des cytokines, ces substances responsables de l’inflammation et donc du mal. Cependant, en période de crise douloureuse, le repos strict au lit est néfaste. Il déconditionne le sujet, le ramollit, et ne solutionne pas ses maux. Enfin et surtout, il faut éviter de s’asseoir dans un canapé ou un fauteuil classiques. Choisir plutôt le gros ballon de gym comme siège. Passons de la position assise passive, à la position assise active. Quand on est assis, le dos bien droit contre son dossier de chaise, les contraintes augmentent de 50 % dans le bas du dos. Que le siège soit labellisé « de confort », ou non.

Il faut le dire et le répéter : la position assise prolongée est la pire ennemie du dos !!! Nous sommes construits pour bouger.

Ce qui est également utile !

Le kiné qui s’attaque à ce casse-tête qu’est le mal au dos, a tout intérêt à être un as en thérapie manuelle. L’ostéopathie est en vogue, mais il y en a d’autres méthodes toutes aussi efficaces (si le praticien est sérieux) : reboutement, étiopathie, Maitland, orthopractie, thérapie normotensive.

VIP à l'automne

, 20:48

Annonce :

Très chers amis,

Afin de varier le contenu de ce blog, j’ai le plaisir de vous annoncer pour l’automne la

création d’une nouvelle rubrique : « Vos Invités Privilégiés ».

Vous y trouverez des billets écrits pas des amis médecins ou provenant d’autres horizons.

Il est même question de donner la parole aux ados qui piaffent d’impatience de s’exprimer !

Mon quotidien me donnant la chance de côtoyer des gens fantastiques, je tiens à vous en faire profiter. Vous aussi passerez ainsi d’excellents moments en leur compagnie.

Impertinence, originalité, « parler vrai », seront de mise. Pas question de tomber dans le ronron médiatique ou la langue de bois, à l’image du contenu déjà présenté.

En attendant, je vous souhaite un excellent été… pluvieux ou pas !