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Conséquences post natales et pédiatriques de la césarienne

, 08:25

auteur : A. Paupe, Médecin-Pédiatre

Au fil des ans, le taux de césariennes s’est élevé régulièrement ; il est passé notamment aux Etats-Unis de 21 % à 31 % entre 1996 et 2006. En France, on estime qu’en moyenne, une femme sur cinq accouche de cette façon. Cette augmentation est liée en grande partie à l’amélioration de la qualité de la surveillance des grossesses et du dépistage ante natal de problèmes fœtaux ; elle évite ainsi les conséquences fâcheuses de problèmes liés à une présentation fœtale anormale, à un excès pondéral fœtal (macrosomie) ou encore les répercussions d’un défaut d’oxygénation (anoxie) avant et au moment de la naissance, préjudiciables pour le nouveau-né d’emblée et plus tard. Sur un plan juridique, il est vrai qu’elles garantissent sans doute une plus grande sécurité et un moindre risque pour le nouveau-né mais aussi pour l’obstétricien ce qui explique en grande partie cette augmentation aux Etats-Unis.

Les principales indications d’une césarienne sont d’une part les causes maternelles: une pré-éclampsie sévère (hypertension), un diabète mal équilibré, une chorio-amniotite (infection du placenta et des membranes amniotiques) ou un placenta praevia (mauvaise insertion responsable d’hémorragies) et d’autre part les causes fœtales: un retard de croissance intra-utérin sévère, une malformation contrindiquant un accouchement par voie basse, une macrosomie, une stagnation de la dilatation en cours de travail ou la survenue d’un défaut d’oxygénation fœtal avéré. Certaines sont réalisées en urgence pour ces raisons; d’autres à l’inverse sont programmées en dehors du travail, au « meilleur moment médical » pour la mère et son nouveau-né ou parfois même par convenance personnelle entre l’obstétricien et sa patiente dans le cas d’un utérus cicatriciel par exemple (après une ou plusieurs césariennes).

Mais si elles apportent en théorie des garanties de sécurité, elles ne sont pas totalement dénuées de risques ni pour la mère: rupture utérine ou placenta accreta (insertion anormale du placenta dans l’utérus) à l’occasion de grossesses ultérieures ni néonatales: problèmes respiratoires précoces parfois sous-estimés en termes de fréquence et de gravité. Il semble également qu’elles soient pourvoyeuses de problèmes plus tardifs pour l’enfant.


photographe : Jacob Aue Sobol

Conséquences respiratoires néonatales
L’accouchement par césarienne augmente le risque de complications respiratoires à la naissance même chez les nouveau-nés à terme. Parmi ces conséquences immédiates, on peut mentionner l’effet sur la ventilation du nouveau-né d’une imprégnation fœtale par des produits anesthésiques après une anesthésie générale devenue plus rare; elle est parfois responsable d’une respiration irrégulière comportant des épisodes d’hypoventilation et de pauses respiratoires rapidement résolutifs le plus souvent spontanément. La survenue d’une détresse respiratoire pose davantage de problèmes même si la grande majorité d’entre elles est bénigne et évolue favorablement. Une étude scandinave de 2007 retrouve chez plus de 30.000 nouveau-nés, un taux de détresses respiratoires de 4,2 % en cas de césarienne programmée versus 1,5 % en cas de naissance par voie basse. Une autre plus ancienne en 1995, retrouve sur un nombre presque identique d’enfants à terme, deux fois plus de détresses respiratoires chez des nouveau-nés nés par césarienne pendant le travail versus nés par voie basse et 6 fois plus en cas de césarienne programmée versus nés par voie basse.
D’autres travaux ont montré l’influence du terme de naissance sur leur incidence. Une étude en particulier a montré un taux de 7,4 % à 37 semaines versus 1,78 % à 39 semaines. Cela montre le rôle essentiel de deux éléments: d’une part le terme de naissance qu’il faut respecter au mieux sauf urgence imprévue et d’autre part la mise en route du travail avant l’extraction. En effet, la césarienne perturbe l’adaptation cardio-respiratoire à la naissance lors du passage à la vie extra-utérine si celle-ci est effectuée avant le début du travail. Celui-ci entraîne une sécrétion de catécholamines (hormones du stress) et de corticoïdes qui favorisent la résorption du liquide pulmonaire présent à l’intérieur des poumons et la sécrétion de surfactant nécessaire à la maturation des poumons. En l’absence de travail, les conséquences de ce dysfonctionnement hormonal peuvent avoir des répercussions respiratoires de gravité variable d’autant plus que la césarienne ne permet pas la compression thoracique par la filière génitale qui participe aussi à cette résorption. Même si cette atteinte pulmonaire évolue le plus souvent favorablement, elle nécessite souvent un transfert en réanimation souvent mal vécu à juste titre par les parents; or, celui-ci peut être évité en partie si l’on attend le terme de 39 semaines date à partir de laquelle le taux de détresses respiratoires diminue nettement ainsi que le déclenchement du travail si les conditions le permettent. D’autres conséquences de la césarienne sur le nouveau-né ont été aussi rapportées. On connait depuis longtemps l’importance de la mise en place précoce du lien mère-enfant; mais celui-ci n’est pas toujours respecté avec ce mode d’accouchement puisque la mère et son nouveau-né sont séparés pendant les premières heures qui suivent la naissance. Des travaux ont montré d’autre part qu’il existait une plus grande sensibilité à la douleur et une moins bonne protection du nouveau-né vis-à-vis de celle-ci en cas d’accouchement par césarienne. Ce phénomène serait lié à l’augmentation massive du taux maternel d’ocytocine pendant l’accouchement par voie basse. Cette hormone qui agit sur les contractions utérines et l’allaitement, favorise aussi un attachement fort et immédiat de la mère à son enfant et a un rôle euphorisant qui aide au développement de la relation. Elle a aussi un effet antalgique puissant. Cette protection durerait plusieurs heures.

Conséquences tardives
Depuis quelques années, l’accent a été mis sur un lien possible entre l’accouchement par césarienne et la survenue dans la petite enfance de manifestations asthmatiques et allergiques. Une modification de la flore digestive et une différence de qualité des défenses immunitaires de ces enfants par rapport à ceux nés par voie basse seraient en jeu. Une méta-analyse réalisée en 2008 portant sur 23 études retrouve un risque d’asthme multiplié par 1,2 dans cette population. Une autre étude en 2009 relève dans ce cas à l’âge de huit ans un risque d’asthme multiplié par 1,79. Mais le lien entre détresse respiratoire néonatale plus fréquente et surtout si elle est sévère et risque ultérieur d’asthme est possiblement en cause aussi. L’enfance n’est d’ailleurs pas la seule concernée puisqu’une étude finlandaise a signalé que les sujets nés par césarienne ont souffert trois fois plus d’asthme à l’âge adulte que les autres.
D’autres types d’allergies ont été rapportés. Une méta-analyse portant sur 7 études en 2008 retrouverait un risque de rhinite allergique multiplié par 1,23. Deux autres avancent pour leur part que le risque d’allergie alimentaire serait multiplié respectivement par 4 pour l’œuf et par 1,18 pour le lait de vache. La qualité de la flore intestinale néonatale joue certainement un rôle déterminant dans la survenue de ces phénomènes. L’intestin du fœtus sain est classiquement stérile dans des conditions normales. A la naissance, les bactéries d’origine maternelle et environnementale colonisent le tube digestif du nouveau-né. En cas d’accouchement par voie basse, le contact se fait avec la flore maternelle, vaginale (lactobacilles) et surtout fécale (entérobactéries et bifidobactéries). Lors d’une césarienne, cette colonisation se fait à partir de bactéries différentes, environnementales et cutanées (entérocoques, entérobactéries, staphylocoques epidermidis) moins adaptées au tube digestif et responsables d’une modification du développement du système immunitaire du nouveau-né. Un autre élément important peut aussi jouer un rôle dans la mise en place de la flore intestinale du nouveau-né à savoir le retard à la mise en place de l’allaitement maternel en cas de césarienne, le lait maternel étant aussi à l’origine d’une stimulation de la flore intestinale.

Conséquences à plus long terme
Plus récemment, quelques travaux mentionnent un lien possible entre la césarienne et la survenue d’un surpoids dans l’enfance avec selon certains, un risque deux fois plus élevé par rapport à une naissance par voie basse. Une étude de 2012 a montré un taux de surpoids de 15,7 % (44 sur 284) à l’âge de trois ans chez des enfants nés par césarienne versus 7,5 % (72 sur 911) chez ceux nés par voie basse. Pour d’autres, le surpoids noté dans la petite enfance n’est pas associé à une élévation du taux d’obésité après l’adolescence. L’hypothèse suggérée serait qu’une moins bonne assimilation des aliments gras et sucrés par une flore intestinale moins adaptée au tube digestif après une césarienne serait à l’origine d’un surpoids. Certains évoquent aussi le rôle possible de l’antibiothérapie maternelle pré-opératoire et néonatale pour perturber la flore intestinale néonatale. Tous ces résultats et toutes ces hypothèses doivent néanmoins être interprétés avec prudence et devraient être étayés par d’autres études car des facteurs environnementaux peuvent aussi agir.
Pour certains enfin, le retard de la mise en place du lien mère-enfant évoqué précédemment et de l’allaitement ont été rapportés comme étant potentiellement à l’origine de troubles du caractère et du comportement. Une étude épidémiologique suédoise inquiétante montre une incidence de l’autisme plus élevée chez les enfants nés par césarienne mais le facteur obstétrical n’est pas seul en cause et il est clair que d’autres éléments entrent aussi en compte: l’environnement maternel, une anoxie néonatale, une composante génétique. Une autre étude, australienne a révélé qu’une césarienne programmée multipliait par plus de deux fois ce risque et la césarienne en urgence par une fois et demie mais là encore d’autres facteurs sont aussi impliqués. L’explication suggérée part du principe que la capacité affective de la mère au moment de la naissance est indispensable à l’équilibre de l’enfant et à son aptitude relationnelle par la suite. Ainsi toute perturbation des processus physiologiques provoquée par le choc d’une césarienne ou l’anesthésie voire l’éloignement lorsque le nouveau-né est hospitalisé en réanimation, peut retentir sur la disponibilité de la mère vis-à-vis de son enfant et pourrait donc rendre ce lien plus difficile.
Enfin, quant au fait que la césarienne pourrait être à l’origine d’une augmentation de l’incidence de certaines pathologies « immunologiques » telles que le diabète ou la maladie cœliaque en faisant aussi intervenir une modification de la flore intestinale et de la réponse immunitaire, il demande clairement à être étayé par des études de grande envergure.

En conclusion, les progrès de l’obstétrique ont conduit à donner à la césarienne une place importante et indispensable pour faciliter la prise en charge du nouveau-né et sa survie dans de bonnes conditions. Elle ne doit pas pour autant être considérée comme un acte banal et les conséquences décrites reposent sur des données physiopathologiques réelles. La survenue d’une détresse respiratoire à la naissance demeure une éventualité non négligeable qui devrait inciter les obstétriciens à intervenir le plus tard possible après 39 semaines en cas de « césarienne non urgente ». Toutefois, les liens supposés, rapportés avec certaines pathologies tardives restent encore imprécis et théoriques et demanderaient à être confirmés et expliqués de façon rationnelle. Si l’indication d’une césarienne pour raison maternelle ou fœtale en urgence ne souffre aucune contestation, tout ceci devrait être pris en compte et discuté lorsqu’il s’agit d’une intervention pour convenance maternelle et de façon à proposer si possible un accouchement par voie basse même après une première césarienne si les conditions le permettent bien sûr.


photographie : Malgorzata Siemieniako

Comment masser bébé !

, 12:47

« Voix, toucher, odorat », sont les premières formes de communication parfaitement opérationnelles chez bébé, et ce dès le premier jour de sa vie.

En 2005, sortait chez Chiron Editeur, l’un de mes livres intitulé : « Comment masser bébé, le kidding-massage ! »
Contrairement à d’autres cultures, masser son enfant n’est hélas pas quelque chose de naturel pour nous français. Or, sais t’on qu’un bébé peut présenter un retard de croissance, ou même des atteintes psychomotrices, s’il n’est pas touché ? Le toucher est « structurant » pour sa personnalité, et bénéfique pour sa santé mentale.

Masser bébé peut débuter dès la naissance, à la maternité donc. Plus tôt cela se fera, plus fort sera le lien affectif. Mais ce massage ne doit pas être quelque chose de très élaboré, ni durer longtemps. Cinq minutes environ suffisent (quitte à le répéter deux fois dans la journée).
Si l'on ne sait pas comment s'y prendre (parce qu’on n’a pas lu mon livre, lol !), l'on peut commencer par lui frotter doucement le dos dans son bain, puis après le bain. S’il est trop petit, maigrichon, il faut le faire avec une douceur majorée. Souvent la maman a peur de lui faire du mal en manipulant bébé, surtout si c’est son premier, elle ne sait pas par « quel bout le prendre ». Pourtant, dans certaines régions de l’Afrique sub-sahariennes, dès la naissance on ne craint pas de le suspendre par les pieds pour le fortifier, et il n’y a jamais d’accident. Bébé n’est ni en sucre, ni aussi fragile que l’on pense.
En Afrique du nord (Kabylie, Maroc), bébé est emmailloté durant la nuit jusqu’à l’âge de six mois, et tous les matins sa maman le masse pour « fortifier ses os ». Bien entendu masser ne fortifie pas vraiment ses os, mais l’aide à prendre conscience de son enveloppe cutanée. Il en apprend la texture et les contours.
En Asie, on pratique le massage du début jusqu'à la fin de la vie pour prévenir les maladies.
A la vérité le bien-être ressenti libère des hormones anti-douleurs, et les hormones de bien-être aident à renforcer nos défenses naturelles.

Peut-on masser bébé sur tout le corps ?

Bien évidemment non ! A l’évidence le sexe en premier lieu est un interdit, puis certaines zones réfractaires aux caresses comme aisselles, pli de l’aine, ou derrière le genou. Le ventre aussi pose problème car il est fragile, siège parfois d’une digestion difficile. Mieux vaut le confier à un professionnel. Puis, certains moments de la journée sont plus bénéfiques que d’autres, parce que bébé est plus réceptif. S’il a faim, mieux vaut éviter, ce n’est pas l’urgence du moment.
Mais par exemple après le change, ou dans un petit rituel après la tétée du soir et avant de faire dodo,
Si bébé a séjourné un certain temps dans une couveuse, ou qu'il vous a été retiré à cause d'une infection, il faudra rattraper le temps perdu en lui redonnant confiance en son corps, et le massage est un bon moyen. « Si maman me caresse, c’est que mon corps est gentil en définitive, bien qu’il m’ait fait mal ! » pense-t-il peut-être…

Quelques exemples de massages aisés à réaliser, et que l’on trouve détaillés dans mon livre :
Le « wawabisou ». Maman (ou papa) met ses lèvres à quelques centimètres de la peau de bébé en disant de nombreuses fois : « Wa-wa-wa », et en soufflant comme pour faire de la buée sur une vitre.
Il y a aussi le « bisou du papillon ». Maman (ou papa), met ses cils en contact avec la peau de bébé et ouvre puis ferme alternativement les paupières.

Un conseil : attention à la (bonne) température de la pièce, et au confort (matelas moelleux, couverture).

Si papa ou maman n’a pas « envie » mais se force à masser son chérubin « pour son bien » mieux vaut s'abstenir, car bébé le sentira et n’appréciera pas non plus. Le massage est échange, il y a interaction entre donneur de caresses et receveur.

En conclusion, il serait bon de se poser cette question cruciale : quand on est un bébé devenu vieux, ne meurt-on pas de ne plus être touché, parfois  ?

La kinésithérapie est-elle efficace dans le traitement de la bronchiolite du nouveau-né ?

, 06:14

Inauguration aujourd'hui d'une nouvelle catégorie : emo15.gifBillets censurésemo15.gif.

Vous y seront présentés régulièrement des textes à contenu "politiquement peu correct" ou franchement polémique !emo15.gif

La kinésithérapie est-elle efficace dans le traitement de la bronchiolite du nouveau-né ? Réponse : NON !!!

Les résultats d’une première étude datant de 2007 (1) concluent : « A ce jour, malgré quelques tentatives, aucune étude n’a démontré le bénéfice des techniques de kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite ! »

Un deuxième article paru dans Panorama du Médecin (2) conclue : « A l’encontre de ce que l’on pouvait attendre, le délai de guérison est identique dans le groupe d’enfants sous aspiration nasale seule par rapport à celui ajoutant la kinésithérapie ! ».

Un troisième article (3), très récent conclue : « La kinésithérapie traditionnelle n’a pas fait les preuves de son efficacité …/… En conclusion les nourrissons hospitalisés pour bronchiolite ne tirent pas un bénéfice évident de ce traitement !».

Alors pourquoi l’Assurance-Maladie devrait-elle continuer à rembourser des soins inefficaces ?

Bibliographie :

1 - Beauvois E, Fouré H, Gouilly P, Reychel G. Kinésithérapie dans la bronchiolite : doute raisonné ou raison de douter ? Kinésithérapie la revue 2007 ;(63) :51-2.
2 – Bailly C. Bronchiolite aiguë. La kinésithérapie est-elle réellement efficace ? Panorama du Médecin. 19 octobre 2009. N° 5159.
3 - Pr Jean-Jacques Baudon. Plus de kiné pour les bronchiolites ? Jim.fr. Rochat I et coll. Chest physiotherapy using passive expectory techniques does not reduce bronchiolitis severity : a randomized controlled trial. Eur j Pediatr 2012; 171; 457-62.

Comment masser bébé - Le Kidding Massage

, 08:14

Bébé, tant attendu, est à la maison.
Vous vous émerveillez à le regarder s'éveiller au monde, grandir jour après jour. Vous l'aimez, lui parlez, sans peut-être soupçonner qu'il existe une autre façon de communiquer qui ne passe pas seulement par la parole... Il s'agit bien entendu des massages qui créent un lien unique entre parents et enfant, tout en permettant à bébé de découvrir un langage subtil et un bien-être par rapport à son corps.
Le massage relaxe, crée des liens, active les fonctions psychomotrices de bébé. Ici, les massages sont aussi matière au jeu, à l'éveil (massages avec une balle, bisous, chatouillis). Ils sont source d'amour avec un grand " A ".
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