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Rééducation en gynécologie-obstétrique

, 10:33

(suite du billet : Rééducation à visée esthétique (cellulite, soins post-opératoires). )

Fuites urinaires :

La rééducation uro-gynécologique est largement pratiquée du fait que bon nombre de femmes souffrent de fuites urinaires (des hommes aussi, principalement après intervention sur cancer de la prostate), cependant le MK (Masseur-Kiné) ne doit pas se contenter du biofeedback, c’est à dire de mettre dans l’orifice, le vagin ou l’anus, une sonde reliée à un appareil à composants électroniques, permettant de visualiser grâce à des diodes lumineuses, ou une émission sonore, la contractilité des muscles du périnée. Il doit également prendre en compte la statique de l’ensemble du caisson abdomino-lombo-pelvien à pression variable qu’est le bassin. Il faut prendre en compte non seulement les capacités de soutènement du petit bassin, mais celles du ventre et du dos. A vouloir tonifier à tout crin le releveur de l’anus, tout ce qu’on obtient c’est une dyspareunie (douleurs aux rapports sexuels). Bravo ! Seul le faisceau pubo-rectal peut être considéré comme un élément éducable, or il est minuscule, et ne peut prétendre à lui seul jouer le rôle d’Atlas soutenant la voûte céleste ! Il faut reconnaître que 90 % des MK négligent totalement cette phase primordiale de la rééducation, parce qu’ils ignorent tout des concepts des chaînes musculaires, et s’y entendent encore moins en matière de thérapies manuelles. Du coup, le résultat est décevant. Pourtant personne ne proteste. La rééducation est bâclée mais ne génère pas l’indignation.

Le docteur Maigne avait démontré voilà plusieurs décennies qu’on réduisant l’hyperlordose lombaire (creux des reins exagéré), on pouvait diminuer de 40% le taux des fuites. Pourquoi ? Parce qu’en position debout, les pressions subies par le périnée, du fait de la pesanteur et de la charge abdominale, se reportent normalement en arrière vers le coccyx, or quand la lordose est très marquée c’est plus en avant, au niveau de la filière uro-génitale, que les contraintes se déportent, d’où risques augmentés de fuites.

A l’origine, le biofeedback permettait l’analyse en mesure électrique des ondes cérébrales alpha, c’est le principe de l’EEG (Electroencéphalogramme), puis il y eut l’EMG (Electromyogramme) ou analyse électrique de l’état de tension musculaire, qui est intervenu en complément des méthodes traditionnelles de relaxation (Schultz, Jacobson, sophrologie, yoga).

En cas de grossesse :

Quand la femme enceinte a mal au dos, bon nombre de pratiques de physiothérapie sont interdites telles que l’utilisation de courants antalgiques de haute (ultrasons) et moyenne fréquence, mais il est possible d’utiliser la chaleur sèche ou humide, le massage, les neurostimulateurs de basses fréquences, de faire pratiquer la balnéothérapie, d’avoir recours aux thérapies manuelles non agressives, ainsi qu’à l’acuponcture.

Prochain billet : rééducation en neurologie.

Rééducation à visée esthétique (cellulite, soins post-opératoires).

, 05:44

(suite du billet Rééducation cardio-pulmonaire)

Pendant des siècles manger à sa faim a été une priorité absolue. Désormais on ne subit plus son régime alimentaire, on le choisit. Et puis il y a la mode et ses dérives. Les croisades menées par les disciples du « maigre is beautiful » jettent l’anathème sur le moindre bourrelet. Pour être «in», on se doit d’être svelte. Calories et cholestérol sont traqués (à juste titre), et la grande distribution se charge de nous fournir en produits lights, bio, diététiques qui ne règlent pas le problème. On sait par exemple que le sujet consommant du light a tendance à ingérer de plus grandes quantités. Du coup, résultat nul.

De fait, l’obésité est un phénomène en aggravation, et frappe des populations de plus en plus jeunes.

Les origines du surpoids chronique sont nombreuses : hérédité, environnement psychoaffectif et socioculturel (en Afrique, les rondeurs sont encore signe de prospérité et de bonne santé), désordres métaboliques (grossesse, ménopause, diabète gras), origine médicamenteuse (estrogènes, benzodiazépines), prise de poids à l’arrêt du tabac. Globalement on peut dire qu’il existe chez ces personnes une perturbation entre sorties et entrées énergétiques avec positivation chronique des entrées, et ce phénomène se manifeste par une surcharge pondérale. Une enquête alimentaire récente concernant l’obésité n’a décelé que quinze à vingt pour cent d’hyperphages (ils mangent trop). Cependant, globalement, leur appétence semble hélas plus axée sur graisses et sucres.

La prise en charge du surpoids est forcément pluridisciplinaire, impliquant un endocrinologue, un médecin nutritionniste ou une diététicienne, un psychologue, parfois un cardiologue (du fait des risques d’hypertension, ou d’insuffisance coronarienne), un rhumatologue (effet délétère du surpoids chronique sur le squelette, en particulier sur les genoux) et de plus en plus fréquemment un kiné, car c’est ici que se situent la mise en œuvre du massage et du palper-rouler mécanique à visée thérapeutique, mais également esthétique, de la cellulite. Pour l’anecdote, ce terme est une originalité française. Un vilain mot démoralisateur inventé par Alquier et Pavot en 1920 pour définir un banal capiton de l’hypoderme (adipose oedémateuse). C’est une prétendue disgrâce physique qui est devenue source de profits parfois considérables, voire d’arnaques. Aujourd’hui les deux tiers des femmes à poids normal veulent maigrir.

Endermologie :
Au vu de ce qui précède, il est évident que la « bataille du maigrir intelligemment » ne peut se résumer à l’usage d’une machine, même si elle donne quelques bons résultats. Je veux évoquer ici ces appareils de mobilisation tissulaire par palper-rouler mécanique, qui sont de simples gadgets alors que la publicité les présente comme une solution miracle (Cellu M6, concept LPG). L’endermologie reproduit le palper-rouler avec effet de légère aspiration sur 5 mm de profondeur du tissu cellulaire sous-cutané. Cette forme de lipomassage peut conduire à l’élimination par voie urinaire de dérivés graisseux de surface, et trouve ainsi sa logique utilisation dans le domaine de l’esthétique.

L’usage du Cellu M6, concept LPG, est réservé exclusivement aux MK. De fait, ils en usent et en abusent parfois. Les résultats sont certes intéressants, puisque après quelques séances on constate avec régularité une atténuation des capitons, une diminution des volumes graisseux avec bonne résolution de l’effet « peau d’orange », une diminution de l’œdème de stase, une amélioration de la micro-circulation locale, et globalement un aspect plus ferme et lissé de la peau. Mais qu’en est-il sur le long terme ? Et puis surtout, toute cette graisse qui s’évacue dans le sang, est-ce bon pour la santé ? D’autant que l’effet yoyo contribue à renouveler souvent l’expérience.
L’endermologie trouve par contre ses indications dans le domaine sportif, aidant à lutter contre la fatigue d’origine métabolique, la courbature. C’est également utile en ce qui concerne certains tableaux d’accompagnement de maladies comme le lymphoedème du bras après cancer du sein, ou en orthopédie après opération du genou, ou pour traiter les cicatrices adhérentes et séquelles cutanées de brûlures.

Panties de sudation…
Les essais pseudo-scientifiques testant le panty de sudation ou les claquettes minceur, attestent un peu hâtivement des mêmes résultats, et le problème est là. Quand on veut prouver qu’un appareil ou qu’un médicament est efficace, on choisit les outils d’évaluation scientifiques qui ne risquent pas de compromettre le résultat. On ne triche pas, on ruse. La preuve.

Aucun traitement de la cellulite n’est définitif, et tout professionnel un tant soit peu informé, le sait !

Une parenthèse est à faire ici en ce qui concerne les abdos/fessiers, dont les coquettes sont très friandes pour lutter contre leur «petit bedon inesthétique». Pour tonifier ses abdos sans risques il est souhaitable de choisir une méthode sans danger de type hypopressive selon De Gasquet ou Caufriez (à documenter sur internet). Il s’agit de revenir à une rééducation physiologique, car les exercices habituellement pratiqués en salle de gym, surmènent le muscle transverse de l’abdomen et le périnée. On a les « barres de chocolat » avec en prime des fuites urinaires. La méthode hypopressive préconise un autograndissement précédant une inspiration en gonflant le ventre, suivi d’une expiration à ventre rentré. A pratiquer dans toutes les positions. Les efforts en inspiration sont les ennemis du périnée.

Nota :
Ce n’est parce qu’on est en soins esthétiques qu’il faut négliger son confort. Ainsi, quand on souffre de manière chronique du dos, attention à ne pas réveiller de vieilles douleurs en restant trop longtemps en position allongée ventral sur plan dur. Si on a mal au cou, il faut éviter qu’on vous positionne la tête trop en arrière, en hyperextension du cou (chez le coiffeur également). Il faut demander poliment à être bien installé.

Prochain billet : rééducation gynéco-obstétrique.

Rééducation cardio-pulmonaire.

, 06:29

(suite du billet : Les programmes rééducatifs habituels, propres à chaque catégorie de maladie, en huit billets successifs.)

Dans ce domaine le désencombrement bronchique prime. Il est parfois vital. En fait c’est même la seule urgence kiné officiellement reconnue. Viennent ensuite la réadaptation et le réentraînement à l’effort ainsi que les assouplissements (les patients sont raides), pour générer plus d’activités physiques dans la vie quotidienne. La pathologie respiratoire est plus supportable qu’un déficit moteur ou articulaire, car même réduite de moitié, la ventilation restante suffit à assumer la plupart des occupations quotidiennes, si l’on évite les activités qui fatiguent ou essoufflent.
Dès qu’un sujet est déjà affaibli, si ses défenses naturelles sont diminuées depuis longtemps (SIDA, tuberculose), il risque de voir son état de santé se dégrader rapidement si l’appareil cardio-pulmonaire n’est pas rééduqué rapidement (jusqu’à défaillance ou détresse cardio-respiratoire) S’il est encombré, qu’il a du mal à cracher, le processus d’oxygénation du sang se trouve perturbé (hypercapnie). De plus, des sécrétions stagnantes favorisent l’infection microbienne. Une prescription de rééducation s’impose aussi dans le cas d’une broncho-pneumopathie aiguë ou chronique chez l’adulte ou l’enfant, incapables de se défendre seuls, en spécialité de : neurologie, traumatologie, pédiatrie, après chirurgie cardiaque ou abdominale, ou pour traiter certaines déformations enraidissantes du thorax (scoliose ou cyphose grave).

Les techniques de ventilation localisée à type d’accélération du flux expiratoire, de mobilisation thoracique ou d’expansion dirigée abdomino-diaphragmatique, sont variées. Le kinésithérapeute place ses mains sur une zone du thorax, puis le sujet, en inspirant, doit les repousser, par séries de dix à vingt mouvements. Ensuite le soignant met une main frénatrice sur l’abdomen, le patient inspire en gonflant le ventre et expire en le rentrant.
Il existe maintenant des exerciseurs volumétriques qui permettent de travailler seul (Respiflo VS 5000), très utiles en complément d’une séance de rééducation respiratoire. Ils ne doivent cependant pas systématiquement la remplacer. Parfois un cas de conscience se profile quand un médecin prescrit explicitement du «clapping ». Il y tient. Ca arrive encore. Ces tapes inamicales portées contre un pauvre thorax qui ne vous a rien fait de mal, ne sont plus d’actualités. Elles se sont révélées peu efficaces. Leur seul avantage est de stimuler un sujet un peu récalcitrant. Obéir à la prescription médicale ou non ? That is the question !
La rééducation vise essentiellement les coronariens non opérés ou opérés, les convalescents après chirurgie cardiaque, les artériopathies des membres inférieurs. Dans le traitement de l’infarctus, la réadaptation cardio-vasculaire a radicalement changé son fusil d’épaule. Fini le repos strict au lit, la réadaptation à l’effort est précoce, et progressive. Elle a pour principe un retour accéléré à une vie sociale et professionnelle normales. Exercices respiratoires, augmentation progressive du périmètre de marche, escaliers, séances de gymnastique en groupe, renforcement musculaire, travail sur bicyclette ergométrique et tapis roulant, sont préconisés.
La rééducation respiratoire après chirurgie cardiaque tient une place prépondérante. Ensuite la correction de la cardiopathie en elle-même autorise une vie normale, ainsi que bon nombre d’activités sportives telles que : marche rapide, aquagym, gymnastique (cyclorameur, step, tapis roulant, élastogym) ski nordique, tennis de table, équitation (pas de parcours d’obstacles), tir à l’arc, gymnastique.
es méthodes de relaxation (sophrologie, yoga, zen shiatsu), sont très utiles pour la gestion du stress.
La rééducation influence grandement le pronostic de la maladie coronarienne avec diminution notable de la mortalité à long terme, ce qui implique qu’un MK qui ne fait pas son boulot condamne son patient à une mort prématurée !

Bronchiolite :
Chaque année, en France, de 500000 à 700000 bambins en souffrent. Pour autant doit-on parler d’épidémie, alors que dans les autres pays ce n’est pas le cas ? Le battage médiatique ne crée t-il pas un mouvement de panique générale qui engorge à l’excès les services pédiatriques ? Il y a pourtant en Angleterre et en Allemagne les mêmes nez qui coulent, les mêmes sibilants et râles bronchitiques, mais les parents sont sans doute mieux éduqués. Ils savent mieux moucher leurs mouflets, et ne font pas systématiquement le siège des services d’Urgences des Hôpitaux, à la moindre croûte qui colle aux narines.
La fièvre est une défense naturelle du corps à laquelle bébé doit s’habituer, la morve aussi, de même doit-il également apprendre à se combattre les virus. Le mouche-bébé est un outil précieux propre à déboucher bien des tuyauteries naturelles, sans qu’il soit besoin d’avoir systématiquement recours à une agressive broncho-aspiration. Les parents français doivent être mieux éduqués, et de manière systématique, à la prise en charge de leur bambin. D’autant que la kinésithérapie n’a pas prouvé son réel intérêt dans le cas de la bronchiolite du nouveau-né (j’ai écrit un billet argumenté sur le sujet).

Prochain billet : rééducation à visée esthétique.

Les programmes rééducatifs habituels, propres à chaque catégorie de maladie, en huit billets successifs.

, 05:55

Présentation du sujet :

Ces billets ne visent pas à tout dire, mais à en dire suffisamment afin que vous sachiez ce que vous pouvez exiger au minimum de votre kiné, afin d’éviter un traitement inadapté. Tout en étant conscient du fait qu’il peut s’écarter de ce schéma, adapter son art en fonction de chaque individu, innover. L’essentiel est qu’il occupe sa demi-heure à rééduquer efficacement.

En pratique, comment ça se passe ?
En règle générale, plus l’affection est grave, mieux le malade est à même de juger du traitement qui lui est profitable, parce qu’à force de fréquenter les établissements de soins, il devient un expert de sa maladie. Il ne s’en laisse plus compter et sait distinguer entre un soin opportun et un autre «nullos». Le petit nouveau, celui qui est malade pour la première fois par contre, ne peut être un «expert en sa maladie». Il ne sait pas ce qui va lui faire du bien. D’autant qu’il a pris tant de conseils à droite et à gauche, qu’il ne sait plus à quel saint se vouer.

Dérives ?
Il y a des kinés qui tournent le dos à la médecine traditionnelle et deviennent des adeptes inconditionnels de méthodes en marges, lesquelles flirtent parfois avec l’ésotérisme ou la magie. Les gourous opportunistes existent de toute éternité et fascinent un large pan des masses souffrantes, car le désespoir est à l’origine de toutes les dérives addictives (dépendance), qu’elles soient d’ordre religieux ou thérapeutique. Quant aux efforts que fait la science pour mettre en garde ces patients dérivants, ils sont vains. Cependant, certaines méthodes en marge, inventées par des gens sérieux, sont réellement efficaces et sans danger. Il serait dommage d’en priver le patient sous le prétexte que la science ne les a pas validées, du fait seulement parfois, que les instruments de mesure utilisés sont inadéquats.
Il faut être particulièrement vigilant, aiguiser son sens critique, pour être à même de faire le tri entre bon grain et ivraie, bonne méthode et arnaque. Pas facile ! C’est un des buts de ce blog, ainsi que de mes livres qui trempent dans le même jus.

Quel est la finalité d’un traitement rééducatif ?
Il s’agit d’entretenir ou de restaurer les capacités physiques du patient à leur niveau optimal. Si le traitement ne dure que cinq minutes, s’il se résume à la pose d’électrodes, à quelques pas autour d’un lit, à dix mouvements de flexion–extension de l’articulation atteinte, comme cela se pratique dans bon nombre de cabinets de kinés, ou à domicile, le challenge est impossible à tenir. Arnaque !

Le rythme habituel des séances ?
En phase aiguë, il est quotidien, voire bi-quotidien (bronchiolite), y compris le dimanche. En phase chronique, de deux à trois séances hebdomadaires.

Conclusion :
Il y a des confrères qui ne s’informent et ne se forment plus (formation continue), dès leur diplôme en poche : «Monsieur Spok sait tout, il entend tout, grâce à ses grandes oreilles !» Un médecin fraîchement diplômé verra sa compétence sujette à caution après cinq ans d’exercice s’il n’ouvre plus un livre, ni ne consulte la moindre revue professionnelle. Il en est de même pour un MK.

Prochain billet : la rééducation cardio-pulmonaire.

La prévention, quésaco ?

, 15:32

La prévention, quésaco ?

Dans le langage courant on dit avec bon sens : « Mieux vaut prévenir que guérir ! ». L’article 31 de la convention nationale traitant des droits et devoirs de la profession de Masseur-Kinésithérapeute, précise à juste titre : « La prévention est un élément essentiel de la politique de santé.».

La participation des MK à cette bonne action ne date pas d’hier, mais cela ne concerne pas qu’eux. Dans toutes disciplines médicales il y a lieu de pratiquer la prévention. Il faut prendre le temps d’éduquer le sujet, l’aider à combattre ses mauvaises habitudes. Hélas, dans les cabinets, c’est une option parfois zappée parce que les scientifiques lui trouvent peu d’efficacité, comme en matière d’évitement des maux de dos quand il s’agit de conseiller au patient de plier les genoux plutôt que son dos lorsqu’il ramasse un objet lourd. Car il a été démontré que l’apprentissage des bonnes postures tel qu’il est pratiqué par les écoles du dos par exemple, a peu d’intérêt. Efficacité quasi-nulle. Mieux vaudrait en fin de compte diminuer les contraintes et la fatigabilité au travail *. Je pense qu’il faut néanmoins continuer à passer le message prévention en matière de maux de dos. Les scientifiques ont conclu à l’inefficacité du programme-prévention parce qu’il est obsolète. Il faut le réactualiser, en insistant notamment sur les dangers de la station assise prolongée (consulter mon livre : Mal de dos, vérités et mensonges). Dans ma pratique professionnelle, c’est un des fondamentaux.

Autres domaines où la prévention est importante : dans le plan hivernal anti-bronchiolite il faut éduquer les parents au mouchage de leur chérubin. Sur le plan sportif il y a la prévention des gestes à risques de micro-traumatismes. Chez les personnes âgées la prévention du risque de chute est primordiale. A quoi bon rééduquer si l’on n’apprend pas à se protéger.

Voilà donc quelques uns des aspects de cette mission indispensable à la santé publique qu’est la prévention. Trop de MK zappent cette incontournable phase rééducative, ces conseils qui « prennent du temps ».

  • Dr C. Bailly. Lombalgies : la rééducation n’est pas systématique. Panorama du Médecin. 12 juin 2006. N°5022. P 54

Le dos, encore lui : petite piqûre de rappel !!!

, 14:59

Le dos ! Voilà un sujet délicat entre tous que j’ai abordé à maintes reprises dans différents billets et ouvrages. Le dernier de mes livres s’y rapportant était : « Mal de dos : vérités et mensonges », il y a eu également : « Le dos de la femme enceinte » et « Le dos du Gay ».

Il faut savoir qu’en général, radios, IRM, scanner, prescrits (à l’excès), ne donnent pas l’origine du mal de dos commun, seulement l’âge de la colonne (à savoir, si elle est prématurément usée). Ces examens permettent surtout de détecter éventuellement un mal plus sournois comme une tumeur.

En général un MK (Masseur-Kiné) tout juste sorti de l’école n’a pas les aptitudes suffisantes pour traiter efficacement un lumbago, une lombalgie chronique ou une lombo-sciatalgie commune, c’est à dire, ce « mal du siècle » qui ne tue certes pas mais qui empoisonne la vie de la grande majorité des gens. Entre parenthèses, des squelettes du néolithique ont trahi des traces d’arthrose. Nos ancêtres souffraient déjà du dos. Ce n’est donc pas le « mal du siècle » comme l’affirmait Maigne. Encore un mythe qui s’effondre !

Un étudiant kiné sortant de l’école n’a de chances d’avoir vu quelques lombalgiques qu’en post opératoire ou en cabinet sans y toucher vraiment. En tous cas pas plus de quatre ou cinq durant toute sa formation. Disons le tout net, il faut beaucoup d’expérience, de cette « bouteille » qui rend finaud, pour décrypter cette énigme qu’est la rachialgie commune d’autant que le psychisme est toujours atteint. A cela s’ajoute qu’en son âme et conscience aucun médecin ne sera jamais certain d’avoir posé un diagnostic infaillible. Les origines du mal sont innombrables et s’enchevêtrent de telle manière qu’on est aisément perdu.

La Haute Autorité de Santé qui est l’un des organismes de référence de notre profession, préconise un reconditionnement physique. Le MK doit choisir un programme d’exercices appropriés préservant la lordose lombaire physiologique (creux des reins). Mais ça n’est pas aussi simple. Il ne suffit pas de bouger il faut retrouver le goût de bouger, sinon ça ne marche pas ! Le massage, s’il fait l’unanimité pour son côté agréable, n’a pas d’effet bénéfique reconnu sur la cause du mal.

La physiothérapie antalgique à base de chaleur, ultrasons, ondes de chocs, les courants électriques de basses fréquences (qui sont préconisés en traitement d’appoint) non plus. Ca permet de prendre moins de médicaments antalgiques (anti-douleurs).

Les abdominaux ne doivent pas être renforcés d’autant que les « barres de chocolat » augmentent les pressions dans le bas du dos sur les vertèbres (lombo-sacrées), donc les douleurs. Il faut plutôt renforcer les muscles postérieurs (entre les omoplates et dessous) très affaiblis (pratiquer le gainage est la meilleure solution : tout doit travailler ensemble harmonieusement). Hélas en général la revendication première du patient est de voir ses douleurs cesser au plus tôt sans rien changer à ses mauvaises habitudes. Pour ma part j’ai soigné dans ma carrière bon nombre de médecins qui affichaient la même volonté : ne plus avoir mal sur l’instant et c’est tout ; quant-aux exercices bien entendu, ils n’avaient pas le temps (comme leurs patients). La plupart des gens rechignent à pratiquer régulièrement une quelconque gymnastique. Impossible de les convaincre que c’est un bien nécessaire. Ils cherchent le traitement miracle qui les guérira sans effort. Peine perdue.

Prévention ?

Contrairement aux idées reçues la lombalgie (mal aux reins) n’est pas liée à une mauvaise posture ou a un surmenage qui entrainerait une lésion, puis des douleurs. Il n’y a pas de corrélation entre douleurs et incapacité fonctionnelle, ni entre incapacité fonctionnelle et inaptitude au travail.

Bien entendu prévenir vaut toujours mieux que guérir, mais la plupart du temps on se bloque sans le moindre effort. De plus quand on a mal, le réflexe : ‘genoux pliés avec le dos bien droit’ s’impose à l’évidence parce qu’on ne peut pas faire autrement. Passer donc de longues heures à expliquer au patient comment ménager sa colonne dans les activités de la vie quotidienne ne sert pas à grand-chose. Mieux vaut diminuer les contraintes et la fatigabilité au travail. Les facteurs psychologiques et sociologiques sont aussi importants que les facteurs physiques. Le contexte professionnel est aussi à prendre en compte. Un patient qui «en a plein le dos» de son boulot peut même saisir ce prétexte pour réclamer une mutation, un emploi adapté, qu’il n’aurait pas obtenu autrement.

Un sommeil réparateur a un effet myorelaxant et antalgique (muscle détendu et douleur diminuée). Si on dort mal, il y a augmentation des cytokines, ces substances responsables de l’inflammation et donc du mal. Cependant, en période de crise douloureuse, le repos strict au lit est néfaste. Il déconditionne le sujet, le ramollit, et ne solutionne pas ses maux. Enfin et surtout, il faut éviter de s’asseoir dans un canapé ou un fauteuil classiques. Choisir plutôt le gros ballon de gym comme siège. Passons de la position assise passive, à la position assise active. Quand on est assis, le dos bien droit contre son dossier de chaise, les contraintes augmentent de 50 % dans le bas du dos. Que le siège soit labellisé « de confort », ou non.

Il faut le dire et le répéter : la position assise prolongée est la pire ennemie du dos !!! Nous sommes construits pour bouger.

Ce qui est également utile !

Le kiné qui s’attaque à ce casse-tête qu’est le mal au dos, a tout intérêt à être un as en thérapie manuelle. L’ostéopathie est en vogue, mais il y en a d’autres méthodes toutes aussi efficaces (si le praticien est sérieux) : reboutement, étiopathie, Maitland, orthopractie, thérapie normotensive.

merci Gilles

, 16:09

Elle est à toi, cette chanson
Toi, Orgeret qui sans façon
M'as créé quatre exercices à faire
Quand dans mon corps c'était la misère
Ce n'était rien qu'un peu de soin
Mais il m'avait chauffé le corps
Et dans mon âme il brûle encore
A la manière d'un grand festin
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Nouvelle polémique sur la bronchiolite

, 06:19

« Il n’y a pas d’événement, il n’y a que des interprétations ! », disait Nietsche.
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Photo : Hayatın İçinden

Dans le magazine « L’Express » du 12 décembre 2012, en page 42, dans un encadré, les bienfaits de la kinésithérapie respiratoire, très fréquemment prescrite aux nourrissons, est « encore » mise à mal. Pourquoi ce mot : « encore » ? Parce que dans un précédent billet du 31 mars 2012, rubrique « billets censurés », je citais ici, dans ce blog, trois études internationales déconseillant déjà l’usage de cette pratique qui « n’accélèrerait pas la guérison ».
La revue médicale « Prescrire » qui est la source de cette nouvelle information, provoque donc encore la polémique.
Pour les nombreux confrères défenseurs de ce geste thérapeutique qui voudraient continuer à le pratiquer, il y a urgence à pratiquer ne serait-ce qu’une étude sérieuse prouvant son efficacité. La revue précise que les résultats étayant cette thèse ont été obtenus sur des enfants hospitalisés, donc gravement atteints. Ce qui la rend crédible. Car lorsqu’un enfant est peu gravement atteint, cela ne devient qu’un soin de confort, voire du placebo. La Sécurité Sociale peut-elle encore se permettre de rembourser des dizaines de milliers d’actes au résultat aléatoire ? Je n’en connais pas le chiffre, mais en période d’épidémie c’est colossal.

Mon avis :
Le problème de la kinésithérapie est que nous-nous devons de ne pratiquer que des méthodes validées scientifiquement. C’est un carcan qui ne pèse pas sur les épaules de l’Ostéopathie, par exemple (parce qu’elle n’est pas remboursée), bien qu’efficace à plus d’un titre. Auparavant et durant des décennies, le MK n’était pas tenu de justifier du choix de ses méthodes. Dans un précédent billet du 1er juin 2012 : « De la difficile validation scientifique », je précisais que l’Agence Nationale de l’Accréditation et de l’Evaluation en Santé (ANAES), est chargée d’évaluer et de valider les outils kinésithérapiques. Pour être validée et mériter une reconnaissance nationale ainsi qu’une large diffusion, une méthode de soins doit « absolument » se plier à un formatage défini par le standard nommé IMRAD. Celle qui ne passe pas sous ces fourches caudines, est écartée. Or la validation pèche souvent dans sa méthodologie, ou alors comment expliquer qu’une multitude de méthodes ont été validées puis condamnées, quelques années après ? Citons : la méthode Klapp, la pouliethérapie, les tractions vertébrales, la méthode Williams de renforcement musculaire, les courants de haute fréquence (diathermie, radar). Un « standard incontournable » en rééducation neurologique également : la méthode Bobath, a également du plomb dans l’aile.

Il est urgent de réviser ces normes IMRAD ! Ainsi que l’enseignement en kinésithérapie, périmé, car datant de 1986.

Il en est de même pour les médicaments qui sont mis sur le marché, puis retirés. On a tous en mémoire l’affaire du « Médiator », aujourd’hui les statines, condamnées par le Professeur Philippe Even ; ainsi que son livre « Le guide des médicaments », un pavé dans la mare, co-écrit avec le Professeur Bernard Debré.

Alors notre métier est-il scientifique ? Peut-on tout prouver ? Clairement non ! Et c’est aussi le cas de la médecine. Gageons qu’aucune étude rigoureuse ne pourra jamais analyser précisément les mécanismes neurophysiologiques complexes permettant d’expliquer les bienfaits réels de la rééducation. La certitude scientifique n’existe pas.

Trop de science tue la science (rappel) !!!

Les méthodes kiné hors normes, parfois bizarroïdes

, 15:54

Les tibétains considèrent que nos pensées, nos convictions, nos attachements, sont des « liens mentaux » qui orientent le choix de nos vies. Il arrive que l’on crée un « lien mental » tellement fort avec un guérisseur, que notre vie en sera transformée à tout jamais.

Le MK (masseur-Kiné) nouvellement diplômé est fier de pouvoir mettre en pratique les méthodes de soins bien franchouillardes que lui ont inculquées ses enseignants. Seulement au sortir de l’école, seul dans son cabinet, il se trouve rapidement confronté aux dures lois du «reality show». Aussi déchante t-il dès qu’un patient lui réclame « la toute nouvelle méthode de soins à la mode importée d’Inde ou de chine, que vante Elle ou l’Express » et à laquelle il n’a pas été initié bien entendu !

Toute nouveauté thérapeutique non scientifiquement prouvée, rencontre forcément son public de malades fragilisés, en perte de repères, et ayant perdu confiance en la médecine traditionnelle. Personne n’a le choix de sa naissance, de sa race, de ses caractéristiques génétiques, et il faut une bonne dose de distanciation pour être capable de se recréer soi-même libre de toute influence, de toute idée reçue. Les croyances nous imprègnent dès avant notre naissance. Or bon nombre de cultures croient au miracle et à la magie, du coup lorsque quelqu’un nous propose une méthode magique en matière de soins, on a envie d’y croire.

Et en effet à n’en point douter certaines méthodes bizarroïdes sont efficaces et sans danger, de même que certains individus possèdent un véritable don hors normes de guérisseur. Cette évidence s’impose à nous depuis la nuit des temps au travers d’innombrables témoignages. La nier équivaut à refuser la part de magie inhérente à la nature humaine. Il n’est qu’à citer Heïnrich Himmler, le second du régime nazi, qui s’enticha à la fin des années trente du Finlandais Félix Kersten, dont les massages soulageaient ses épouvantables crampes d’estomac alors qu’aucun autre traitement n’y parvenait.

Conclusion

Bon nombre de méthodes non reconnues, non validées scientifiquement, sont plus efficaces que la plupart des traitements officiels (l’ostéopathie dont les vertus ne sont plus à prouver, n’est pas validée scientifiquement). Reste à faire le tri. La formation continue en kinésithérapie en propose d’ailleurs un large éventail : micro-kinésithérapie, massage holistique à visée énergétique, concept neuronal, Sohier, méthode Mézières…, la liste est longue.

Pour être remboursées, ces techniques correspondant à un acte complémentaire non inscrit à la nomenclature (Nomenclature Générale des Actes Professionnels), nécessitent un devis dûment signé par patient et praticien. Ce recours doit être justifié et ne pas dépasser 30 % des actes.

Bien qu’il n’existe pas de spécialisation reconnue en kinésithérapie (et c’est bien dommage), une exigence particulière du patient, une méthode rééducative utilisée en marge, peu connue, se note par la cotation « HN » (hors nomenclature) sur la feuille de soins. Actuellement, la Sécurité Sociale a mis cette pratique sur la sellette. Elle trouve qu’il y a abus et en débat.

joyeuses fetes

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le blog kiné vous souhaite de bonnes fêtes de fin d'année et vous met en garde contre tous les excès ;o)

Massage ou papouillothérapie ?

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Massage ou papouillothérapie ?

Le massage permet d’activer la circulation locale, d’entretenir une bonne oxygénation tissulaire, son action est décontracturante ou au contraire stimulante, discrètement anti-inflammatoire, hélas sa réelle efficacité en tant que méthode de soin à part entière n’est pas prouvée.

En Espagne, « los massajes » ne sont pas l’exclusivité des fisioterapeutas, mais dans l’hexagone il reste encore l’apanage des MK, qu’il soit à visée médicale ou de confort, sauf que les esthéticiennes par la loi du 13 juillet 2005 en faveur des petites et moyennes entreprises, ont obtenu « le modelage esthétique de confort sans finalité médicale (article 38) ». On joue sur les mots ! Concrètement les MK ont perdu une bataille en attendant de perdre la guerre. Quelque part, c’était prévisible, du fait d’une perte d’intérêt de la profession pour cette modalité thérapeutique emblématique, devenue trop souvent une ‘papouillothérapie’ sans âme, et peu à peu délaissée au profit d’une mécanisation à tout crin. Il est certes plus rentable et moins fatigant de brancher sur machine quatre ou six patients tous les quart d’heure ! Une minorité d’irréductibles gaulois, des « masseurthérapix », continue de cultiver cet art millénaire, et il faut s’en réjouir. La majorité des français (75%) pense que le massage est affaire de professionnels et qu’il doit être réservé aux kinés.

Les massages à la mode sont le shantala et l’ayurvédique indiens, le massage du Kerala, le do in et le tuina chinois, le shiatsu, le reiki japonais.

Qu’est-ce qui différencie radicalement ces modalités de toucher les unes des autres, alors que si on y regarde de plus près on s’aperçoit qu’il n’y a pas trente six manières de faire. C’est un contact « mains contre peau », une pression plus ou moins forte, une relation plus ou moins intime, puisque le toucher est intimité. C’est tout. Qu’est ce qui fait qu’on est plus attiré par une forme de massage plutôt que par une autre ? Affaire individuelle. On préfère telle méthode plutôt que telle autre parce que notre imprégnation socio-culturelle, notre environnement, déterminent nos choix.



Certaines techniques cherchent à percevoir le mal enfoui au plus profond du soma (la matière) par « palpation-diagnostic » comme la biokinergie, laquelle (prétend-elle) dénoue les tensions musculaires de l’organisme appelées « enroulements tissulaires spiralés » à l’origine (disent-ils) du déséquilibre du système énergétique. D’autres, comme le massage enseigné en école de kiné, sont à simple visée symptomatique (on a mal là, on masse là, alors que souvent la vraie cause est profonde, lointaine). Les manières de masser européennes sont volontiers « techno-logiques », c’est à dire qu’elles s’imposent une rigueur basée sur nos connaissances de la physiologie du corps humain. Les manières africaines quant-à elles, tendent à forger autant le caractère que le corps : le massage doit éduquer, préparer à une vie d’homme (ou de femme). Les manières orientales se préoccupent de l’énergie vitale qui parcourt notre corps au travers d’un réseau de canaux invisibles (les méridiens d’acupuncture) ; elles sont volontiers préventives, et se doivent d’éviter avant tout la maladie. Le principe ayurvédique, d’origine indienne, agit par polarités afin de dénouer l’énergie bloquée dans les chakras (centres énergétiques du corps).

C’est une thérapie énergétique.

Tant qu’on est dans le domaine du modelage de confort, on peut tolérer des théories fantaisistes, mais à partir du moment où on aborde la maladie, c’est terminé. Pour donner un exemple, il ne suffit pas d’être étiqueté masseur, pour être capable de traiter correctement un lymphoedème après chirurgie sur cancer du sein. Il faut être initié au drainage lymphatique inventé par Vodder dans les années mille neuf cent vingt. Hélas, j’ai vu bon nombre de spécialistes en drainage lymphatique, abandonner cette pratique du fait qu’elle est épuisante et surmène à la longue le dos du pratiquant.



Masser en choisissant une posture de confort pour son patient :

Quand on masse le dos de quelqu’un qui en souffre, il faut qu’il soit confortablement installé. Installé sur le ventre, par exemple, on n’est pas à l’aise. Il y a de fort confortables sièges de massages.



Se masser la plante du pied est-il efficace ?



Prétendre soigner un organe malade en se massant certains points du revêtement cutané, s’appelle la réflexologie. La peau est une « carte Michelin de la santé » qui reflète toutes les parties du corps. On trouve une complète cartographie sur : crâne, pavillon de l’oreille, paume des mains, dos, cloisons nasales, plantes des pieds, iris de l’œil. Est-ce que l’on peut pour autant guérir de quoi que ce soit en agissant de la sorte ? Sérieusement non ! Tout au plus peut-on espérer un soulagement temporaire. Ca peut aider à prendre moins de médicaments, et rien que pour ça, c’est bien.



Les pommades : leur intérêt réel ou supposé ?



En cas d’effort sportif il est rassurant de masser en usant d’huiles essentielles de capscicine, de romarin, de gingembre, de ravensare. L’arnica lutte contre les coups. Effet thérapeutique très-très réduit. Quant aux crèmes amincissantes, si les meilleures d’entre elles permettent une diminution des périmètres anthropométriques (jusqu’à deux centimètres de tour de cuisses), c’est essentiellement parce que les client(e)s font parallèlement des efforts pour garantir la réussite de ce challenge qu’est l’affinement de la silhouette (activité physique majorée, petit régime adapté). Les tests d’efficacité de ces produits devraient sérieusement prendre en compte ces paramètres là et non se contenter de mesurer les tours de taille et de cuisses.



Le palper-rouler mécanique.



La vogue de l’endermologie est indiscutable. Il s’agit, sans douleurs, de solutionner les transformations pathologiques du tissu conjonctif en service de cancérologie (pour traiter le lymphoedème), en post-chirurgie, auprès des grands brûlés, en usant d'appareils LPG ou Cellusculpts. Ils luttent efficacement contre œdème, cicatrice, fibrose.

Mais quand il s’agit, comme c’est le cas dans bon nombre de cabinets de Kinésithérapie, de désagréger la cellulite au prix du caviar (entre soixante et cent vingt euros la séance !), de vidanger les adipocytes (cellules graisseuses), il y a arnaque si le patient n'est pas clairement informé des limites du traitement. Bien que le bénéfice soit réel après quelques séances, l’adipocyte (cellule graisseuse) est toujours là, actif et prêt à se gorger de nouveau de graisse au moindre nouvel excès alimentaire. C’est un sac capable au gré des régimes, d’augmenter ou de réduire de quarante fois sa taille initiale.

Profession kinésithérapeute

, 17:35

Profession : kinésithérapeute



On compte aujourd’hui en France métropolitaine plus de quarante mille MK (MK pour Masseurs-kinésithérapeutes) et c’est en 2006 que la profession a fêté le soixantième anniversaire de sa reconnaissance légale. Nos prédécesseurs étaient des « infirmiers-masseurs », sans formation ad hoc, ni reconnaissance.



Qui sommes-nous ?



Afin d’avoir le droit d’exercer, nous-nous devons d’être titulaires d’un diplôme d’Etat. Notre formation s’étale sur trois années après un bac, obtenu de préférence avec option scientifique. Les droits d’entrée aux écoles sont élevés : 8000 euros la première année, ensuite c’est dégressif, 7500 puis 7000 (mêmes prix pour les études d’Ostéopathie). Seuls, deux instituts parisiens relevant de la fonction publique et soumis à numerus clausus (nombre de places limitées), Lariboisière et Saint Maurice, sont gratuits, et accessibles uniquement par concours. Pour se donner un maximum de chances d’accéder à cette filière d’auxiliaire de santé, il est chaudement recommandé d’effectuer une année de préparation au concours d’entrée aux écoles, facturée environ 4000 euros.

Afin d’éviter ces frais, il est possible d’étudier dans la communauté européenne. Depuis de nombreuses années, la Belgique était ainsi envahie par des hordes d’étudiants non-résidants, du coup elle impose maintenant un quota basé sur un tirage au sort. Dans l’hexagone la moitié des élèves sont recrutés via une année de PCEM 1 (première année de médecine).

20 % des kinés travaillent dans le secteur public : centre de rééducation, thalassothérapie, thermalisme, Hôpital. L’immense majorité se consacre donc à la voie libérale. En 2008, il y avait 12000 salariés pour 50 000 libéraux.



Que faisons-nous ?



Par des moyens manuels ou instrumentaux, grâce au massage, la gymnastique médicale, la balnéothérapie, au moyen de thérapies manuelles, à l’aide d’appareils, nous assurons la rééducation des personnes souffrant d’affections congénitales ou acquises, ou bien consécutives à la pratique sportive, ces pathologies affectant les appareils : cardio-respiratoire, circulatoire, moteur, ou neurologique. Nous ne pouvons exercer que sur prescription médicale, sauf dans le domaine de l’esthétique, de la forme et du bien être, qui sont nos autres champs d’élection. En aucun cas le diagnostic médical, ni les indications éventuellement utiles au traitement, ne doivent être portés sur cette prescription médicale. Ils doivent se trouver mentionnés dans une lettre d’accompagnement (ce qui est rarement le cas).

Il nous est maintenant loisible de prescrire du petit matériel : sondes pour l’incontinence urinaire, attelles, ceintures de contention, cannes, etc. Incontestablement, le MK se doit d’avoir des préoccupations éthiques. Il se place dans une optique de meilleure gestion de la qualité de vie, éduque, il a parfois rôle d’expert notamment en ce qui concerne l’ergonomie (bonne gestion de son dos, de ses articulations, dans l’exercice de sa profession). L’éthique se définit comme l’ensemble des devoirs qu’on s’impose dans l’exercice de son métier, en fonction d’un code au travers duquel sont adaptées les règles de la législation générale. La morale quant à elle regroupe les normes nécessaires à une bonne pratique de vie, et prend en compte les interdits sociaux et religieux ; c’est le «devoir bien penser en son âme et conscience», parfois en opposition avec le calibrage sociétal dans lequel on vit, alors que l’éthique serait en quelque sorte le « devoir bien agir » en accord avec les principes normatifs socioculturels. L’éthique est ‘contrainte librement acceptée’, la morale, avec son cortège de référents spirituels, est ‘intime conviction’.



Quelle est notre habituelle extraction sociale ?



Le MK est principalement un enfant de cadre supérieur (35%), alors que les infirmières sont en proportion relativement importante issues de la classe ouvrière. La principale raison en est peut être que les études de kiné coûtent très cher (idem pour les ostéopathes), les couches populaires ne peuvent pas aisément assumer.



A quoi sert l’Ordre des MK ?



La loi de santé publique du 9 Août 2004 a institué l’Ordre des Masseurs Kinésithérapeutes, mais ce n’est que par décret paru au journal officiel du 9 mars 2006 qu’il y a eu concrétisation. Organisme de droit privé avec mission de service public, il est l’instance qui régit les rapports entre les professionnels, instaure le code de déontologie (article L.4321-21), avec devoir de respecter les principaux autres codes encadrant notre activité (code Civil, de la Santé publique et de la Sécurité sociale). L’Ordre fait respecter les règles de l’observance professionnelle, il a pouvoir de justice, il a également la responsabilité d’organiser des actions d’évaluation des pratiques professionnelle, en lien avec la Haute Autorité de Santé.

Il veille à la qualité de la pratique professionnelle, et combat l’exercice illégal, certaines personnes pouvant œuvrer sans diplôme, ni autorisation. L’Ordre doit également veiller « au maintien des principes de moralité, de probité et de compétence, indispensables à l’exercice de la profession. »

De la (difficile) validation scientifique.

, 11:08

De la (difficile) validation scientifique.

« Trop de science tue la science. »

Le décret n°2000-577 du 27 juin 2000 relatif à la profession de Masseur-Kinésithérapeute, précise que : « Le MK participe au développement de la recherche en ce qui concerne son exercice », la règle de base étant la reproductibilité (reproductibilité du modèle d’examen du patient, reproductibilité des résultats). L’Agence Nationale de l’accréditation et de l’Evaluation en Santé (ANAES), est chargée d’évaluer et de valider les outils kinésithérapiques. Pour être validée et mériter une reconnaissance nationale ainsi qu’une large diffusion, ainsi que dans le cadre de la « démarche qualité », une méthode de soins doit absolument se plier à un formatage défini par le standard nommé IMRAD, qui se traduit ainsi : « I » pour introduction, « M » pour matériel et méthodes, « R » pour résultats, « A » pour and (et), « D » pour discussion. Celles qui ne passeront pas sous ces fourches caudines seront mises au ban, proscrites.

Auparavant et durant des décennies, le MK n’était pas tenu de justifier du choix de ses méthodes. Il se doit désormais de devenir un «Agrégé Es-papouillothérapie». Pourtant soyons clair et précis, le métier de kinésithérapeute n’existera jamais en tant que discipline scientifique. Gageons qu’aucune étude rigoureuse ne pourra jamais analyser précisément les mécanismes neurophysiologiques complexes permettant d’expliquer les bienfaits réels de la rééducation. Désirer, selon des critères biomédicaux rigoureux, homologuer une méthode visant à traiter la douleur par exemple, l’une de nos préoccupations majeures, génèrera toujours des doutes quels que soient les critères scientifiques choisis, du fait de l’influence du psychisme dans l’affaire. Si on prend un autre exemple, la bronchiolite, on s’aperçoit que la méthode anglaise-standard est basée sur les vibrations, les techniques de percussion, ainsi que le drainage postural (Conventional Chest physiotherapy) ; alors qu’en France nous privilégions les méthodes d’augmentation du flux respiratoire. Qui a raison, qui est « dans la science » ? Le jugement sur l’exercice de la kinésithérapie est également faussé parce qu’entre deux praticiens pratiquant la même technique, l’un sera efficace parce qu’il est tout bonnement doué, l’autre non.

« Il n’y a pas d’événement, il n’y a que des interprétations ! », disait Nietsche.

Etant donné qu’il y a toujours des hommes et rien que des hommes fatalement faillibles et influençables, pour traduire un fait auquel ils ont assisté, pour le raconter ou l’interpréter, le valider ou le réfuter, on ne peut en effet raisonnablement parler que d’ « interprétation ».

En fait, en tant que connaissance absolue la certitude scientifique n’existe pas. La science n’apporte pas de réponse définitive mais construit les « savoirs », et tente maladroitement de faire le distinguo entre le réel et le possible. L’« hypothèse de recherche » invente une vérité qui devra être vérifiée par des collections de faits cohérents, des expériences méthodiques, des expérimentations en double aveugle. Hélas au travers d’une telle démarche, l’identification de facteurs prédictifs, par exemple, est problématique. Par ailleurs, si on se réfère à un processus pathologique chronique, les études rétrospectives sont sujettes à caution car il est a posteriori très difficile de séparer les causes, des conséquences, de cette évolution chronique. Du fait de cette obsession européenne du « tout science et uniquement science », certaines techniques rééducatives élevées au statut de dogme durant des décennies, ayant même donné d’excellents résultats, sont aujourd’hui délaissées ou abandonnées. Il en est ainsi de la méthode Bobath en neurologie (pour le traitement des hémiplégiques). Dans le traitement des maux de dos, surtout en ce qui concerne la colonne lombaire, la méthode McKenzie, très en vogue dans les pays anglo-saxons, bénéficie d’une généreuse validation scientifique. Cependant beaucoup d’études la concernant souffrent de faiblesses méthodologiques, et son efficacité est encore insuffisamment documentée. Par ailleurs des études récentes analysant l’option chaleur dans le but de réduire la douleur en cas de lombalgie, donnent l’avantage à la chaleur contre les exercices MacKenzie. Alors, faut-il user de chaleur qui relève pour beaucoup de scientifiques de l’effet placebo, ou de la très scientifique méthode Néo-Zélandaise MacKenzie ?

L’une des failles de cette façon de « penser tout science » tient en un mot : perfectionnisme. La science alimente la science en un débat sans fin, et ne se satisfait jamais de ses conclusions. Nous ne pouvons pas nous alimenter d’une approche uniquement médico-scientifique du champ thérapeutique de notre profession, il s’agit d’avoir une vision moins manichéenne. Il faut accepter le fait que certaines méthodes de soins soient impossibles à valider, parfois même en contradiction avec la science, et continuer à en user si elles sont efficaces (et sans danger). Dans un article de la revue « kinésithérapie scientifique » de Juillet 93, Eric Viel, Docteur Es-Sciences, aujourd’hui décédé, et l’un des pères fondateurs de notre profession, disait : « En dépit de ce que voudraient nous faire croire nombre de nos confrères, il n’y a rien de scientifique dans notre métier, tout est technique. Ceci est également vrai pour la médecine et la chirurgie ».